Позвонки.net

Показания и противопоказания к оперативному лечению

Сколиоз - сложная деформация позвоночника, которая не только обезображивает тело больных, но и вызывает значительные нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ограничивая тем самым трудоспособность больных и причиняя им тяжелые физические и моральные страдания. Данные некоторых исследователей свидетельствуют о том, что средняя продолжительность жизни нелеченых больных с тяжелыми формами сколиотической болезни составляет 35-40 лет. Консервативное лечение этого заболевания не дает положительного эффекта у 16% больных (Фищенко В.Я, 1973), а при прогрессирующих формах сколиоза не позволяет остановить дальнейшее прогрессирование процесса, не говоря уже об исправлении деформации позвоночника. В связи с этим возникает необходимость оперативного лечения тяжелых форм сколиоза у детей и подростков с целью прерывания прогрессирования деформации, ее исправления и создания более благоприятных условий для функции внутренних органов и уменьшения косметического дефекта. Кроме того, положительный результат лечения возвращает больным душевный покой, жизнерадостность и дает возможность трудиться в коллективе.

Хирургическое лечение тяжелых форм сколиотической болезни относится к числу наиболее сложных и далеко не решенных проблем современной ортопедии. Несмотря на значительные успехи в этой области вертебральной хирургии, результаты оперативного лечения больных, страдающих сколиотической болезнью, еще далеко не всегда благоприятны. В последнее время методы оперативного лечения подвергались пересмотру и появились новые виды хирургических вмешательств, обоснованные теоретически и проверенные практически.

Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и индивидуального подхода. Необходимо, чтобы хирург знал характер и особенности течения сколиоза, четко представлял себе цель операции, предвидел результат лечения, учитывал риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Цель хирургического лечения сколиоза в конечном итоге - остановка прогрессирования процесса, коррекция искривления позвоночника и стабилизация его.

Можно сказать, что у детей и подростков уже само искривление позвоночника IV степени является показанием к оперативной коррекции деформации позвоночного столба. Одна известно, что в большинстве случаев при такой тяжелой степени деформации хирургические вмешательства оказывают весьма паллиативными, поскольку улучшаются только показатели функции внешнего дыхания, а гипертензия в малом круге кровообращения часто сохраняется. Отсюда следует, что необходимо оперировать больных до того, как у них разовьется искривление позвоночника IV степени. К сожалению, это не всегда возможно, так как больные часто обращаются к ортопеду слишком поздно. При установлении показаний к хирургическому лечению необходимо основываться на рентгенологических признаках возможного прогрессирования заболевания, к которым, как мы уже указывали, относятся: отставание локального костного возраста позвоночника от паспортного, наличие I-II степени патологической перестройки межпозвонковых дисков на ранних стадиях развития сколиотической деформации, отсутствие оссификации апофизов гребней подвздошной кости, остеопороз позвонков на вершине искривления. Большое значение имеет динамическое наблюдение за течением заболевания. Использование перечисленных рентгенологических признаков в сочетании с данными клинического обследования позволяет прогнозировать течение сколиоза и выбрать наиболее рациональный метод лечения.

Показания к оперативному лечению.

1. Прогрессирующие. несмотря на систематическое консервативное лечение, сколиоз III-IV степени (с углом искривления >50°) с начальными или выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и незаконченным ростом позвоночника. Прогрессирующими мы считаем сколиозы, при которых последовательно сделанные рентгенограммы показывают заметное увеличение деформации (более 15° в год), несмотря на проведенное консервативное лечение. Что же касается нарушения функции внешнего дыхания, то здесь довольно трудно точно определит при какой его степени показано оперативное лечение. У детей в возрасте до 14 лет уменьшение ЖЕЛ не более чем на 20 от нормы является относительным показателем к операции. Нижнюю границу функции как противопоказание к операции едва ли следует называть, хотя она существует, в частное при плохом общем состоянии ребенка с отсутствием резервов.

2. Сколиозы определенного происхождения, которые, как известно из опыта, постоянно прогрессируют до тяжелых очень тяжелых степеней деформации (сколиоз на почве нейрофиброматоза, бурно прогрессирующие врожденные сколиозы на почве нарушения сегментации). При таких сколиозах одновременно с коррекцией деформации необходима костно-пластическая фиксация позвоночника независимо от возраста больного. Раньше ортопеды, как правило, не рекомендовали оперативные вмешательства при сколиозе у детей до 10-11 лет (Чаклин В.Д., 1965). В настоящее время ряд ортопедов так строго не придерживаются возрастных границ (Цивьян Я.Л., 1966; Баиров Г.А. и др., 1971, 1977). Нам кажется, что возрастная граница оперативного лечения прогрессирующих форм сколиотической болезни должна быть снижена. При определений показаний к хирургическому лечению сколиоза не следует на первый план ставить возраст ребенка, так как основным является характер клинического течения заболевания. Как известно, существуют злокачественные формы сколиотической болезни, когда у детей 6-7 лет дуга искривления позвоночника превышает 60-70° и консервативное лечение у большинства таких больных безуспешно. В отличие от сколиозов на почве нейрофиброматоза, современные возможности оперативного лечения сколиоза позволяют осуществлять те или иные хирургические вмешательства у детей такого возраста без костно-пластической фиксации позвоночника.

Паралитические сколиозы с распространенным параличом или парезом мышц туловища, выраженной деформацией позвоночника и грудной клетки, требующие восстановления недостаточной статической функции позвоночника. У таких больных протяженность костно-пластической фиксации, как правило, должна быть большей. При очень тяжелых деформациях по индивидуальным показаниям задний спондилодез может быть осуществлен и у детей младше 10 лет.

Выраженные кифосколиозы, требующие оперативного вмешательства по косметическим показаниям, особенно у лиц женского пола. По этим показаниям оперативное вмешательство производится и после завершения роста больных.

Выраженный прогрессирующий кифосколиоз с угрожающим или существующим парезом или параличом на почве сколиотической деформации.

Сколиозы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами (прогрессирующий болевой синдром), и сколиозы с недостаточностью опорной функции позвоночника. В таких случаях часто хирургические вмешательства показаны у подростков после завершения роста или у взрослых больных.

Противопоказания к оперативному лечению.

1. Непрогрессирующий или медленно прогрессирующий сколиоз I и II степени у больных любого возраста.

2. Врожденные сколиозы шейного отдела позвоночника (типа болезни Клиппеля - Фейля) и сколиозы на почве некоторых нейромышечных заболеваний (болезнь Дюшенна, миопатия).

3. Грубые изменения внутренних органов (пороки сердца, патологические изменения в печени и т. д.) у ослабленных и истощенных больных.

4. Врожденные изменёния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III степени и снижение показателей функции внешнего дыхания более 70% от возрастной нормы.

5. Тяжелейшие ригидные кифосколиозы IV степени с длительным анамнезом (8-10 лет), ранее не леченные.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению сколиозов изложены нами в общих чертах, так как к каждому конкретному больному необходим индивидуальный подход с учетом особенностей течения заболевания.

go back